Tut zahnmedizinische Versorgungsforschung in Deutschland Not?

Die Deutschen Mundgesundheitsstudie IV ist unter Leitung des IDZ und der begleitenden Wissenschaftler ein Bravourstück des deutschen zahnmedizinischen Berufsstandes. Sie ist ein Beispiel, wie mit Hilfe der Epidemiologie wahre Zustände in der Bevölkerung erfasst werden können und wie so manche Sichtweise, die aus dem Klientel der eigenen Praxis entstanden ist, unter dem Blick der Bevölkerungsrepräsentativität korrigiert werden muss. Wenn auch aufgrund des Kohorteneffektes Verläufe aus den beiden Querschnittsstudien nur mit großer Zurückhaltung diskutiert werden können, ist diese neuerliche Momentaufnahme in Kombination mit anderen größeren epidemiologischen Studien für die Versorgungsforschung außerordentlich wertvoll. Ein paar Beispiele aus prothetischen Zusammenhängen können dies illustrieren.

Wie ist es erklärlich, dass in der Gruppe der Senioren ca, 22 % zahnlos sind und dies trotz unterschiedlicher Lebensbiographien der beiden Kohorten von DMS III und DMS IV (Micheelis et al. IDZ 1997, 2006) in den alten Ländern ein sehr stabiler Wert ist, der auch 1997 beobachtet wurde? Die Study of Health in Pomerania (SHIP 0), die nach unseren Analysen repräsentativ für die Neuen Länder ist, weist einen Anteil von 53% der Senioren im Alter von 65-74 Jahren aus, die im Oberkiefer zahnlos sind (Biffar et al 2007). Reflektiert man jedoch die tägliche Praxis, entsteht beim einzelnen der Eindruck, dass Totalprothesenträger kaum mehr vorkommen und die Anfertigung einer Totalprothese zu den seltenen Ausnahmen gehört. Die Frage erhebt sich: Warum suchen diese Patienten unsere Praxen nicht mehr auf? Liegt dies am erschwerten Zugang, am zahnärztlichen Angebot, an der Information oder an der individuellen Perzeption, um nur Beispiele zu nennen.

Auch unter der Sicht beschränkter Ressourcen ist in Deutschland, nach jahrzehntelanger wissenschaftlicher Expertise, die verkürzte Zahnreihe in den Fokus der Diskussion gerückt. Tatsächlich treten in der Bevölkerung aber nur zu 9% (Oberkiefer), bzw. 12% (Unterkiefer) einseitige und zu 3% (Oberkiefer), bzw. 10% (Unterkiefer) beidseitige Freiendsituationen auf (Mundt Samietz 2007, SHIP 0). Davon sind nur die Hälfte Situationen, bei denen die Nichtversorgung der verkürzten Zahnreihe diskutiert werden könnte. Der Rest der Bevölkerung hat entweder weniger als 5 Zähne oder hat nicht verkürzte Zahnreihen. Die Golden Twenty Regel bleibt somit auf einen relativ kleinen Ausschnitt in der Bevölkerung beschränkt.

Betrachtet man die Versorgung mit Implantaten aus der gleichen Perspektive, so scheint diese Versorgungsform aus Sicht des Zahnarztes heute die vorrangige und flächendeckende Versorgungsform. Die Umsatzzahlen der Implantathersteller suggerieren einen ähnlichen Eindruck. Klassische prothetische Versorgungsformen scheinen nicht mehr gebraucht zu werden. Kerschbaum (2007) zeigt mit der Auswertung der DMS IV Studie, dass in der Bevölkerung Erwachsene zwischen 35-44 Jahren zu 1,4 % und Senioren mit 65-74 Jahren zu 2,6 % Implantate tragen. Aus skandinavischen Studien (Österberg et al. 2000; Berge 2000) ist bekannt, dass dort zwischen 6-8 % Implantatversorgungen in der Bevölkerung eine gewisse Sättigung erreicht wird.

Aus den epidemiologischen Studien ist bekannt, dass gerade in den Gruppen mit niedriger Bildung sich das höchste Risiko für einen außergewöhnlichen Zahnverlust ansammelt. In der Umkehrung nimmt der Zahnverlust in Gruppen mit höherer Bildung kontinuierlich ab und verschiebt sich gleichzeitig in höhere Lebensalter. Dies erklärt, warum Therapieformen, die potentiell ein Klientel mit höherer Bildung ansprechen, nur eine gewisse Prävalenz bis zur Sättigung erreichen können. Aus den gleichen Gründen wird in Abhängigkeit vom jeweiligen Gesundheitssystem auch erklärlich, dass das Auftreten nicht adäquat versorgter Gebisse einerseits von der Art des Lückengebisses und andererseits sehr von der Bildung abhängig ist (Mundt et al 2007 subm). Auch das Gesundheitssystem selbst hinterlässt seine Spuren. Aus eigenen Vergleichen ist bspw. bekannt, dass in Großbritannien untere Frontzähne weniger schnell extrahiert werden als dies in Deutschland geschieht (Polzer et al 2007, SHIP 0).

Die Abhängigkeit von den sozioökonomischen Bedingungen wie am Beispiel der Bildung ist bei der Kariesprävalenz und Parodontitisprävalenz (Schiffner et al 2006, DMS IV, Hoffmann et al 2006, DMS IV, Kocher et al, SHIP 0) ebenfalls deutlich sichtbar. Für die Versorgungsforschung ist die Kenntnis von spezifischen Risikokombinationen und Risikomarkern, wie sie von Kocher et al. anhand bevölkerungsbezogener Daten und Materialien für die Parodontitis untersucht werden, eine wichtige Basis für die Allokation von Ressourcen. Unschwer wird die Bedeutung klar, wenn wir uns die hohen Prävalenzen für schwerere CPI Grade in der DMS IV Studie vor Augen führen. Es ist eine Frage der Versorgungsforschung, welche Strategien für die Bevölkerung geeignet sind, um diesem weitverbreiteten Entzündungsgeschehen Herr zu werden. Flächendeckende Prävention wird kaum den nötigen Effekt bringen. Aber nach Identifikation von Trägern spezifischer Risiken können die Kräfte auf diese Gruppen konzentriert werden. Diese Strategie hat nachgewiesenermaßen in der Kariesprävention zu beachtlichen Ergebnissen geführt. Sicherlich sind Strategien bei Erwachsenen mit einem bereits geformten Verhalten schwieriger umzusetzen, aber bei einer für das Individuum adäquaten Form werden sich auch hier kontinuierlich steigend positive Effekte einstellen. Ohne die Kenntnisse aus der epidemiologischen Forschung in Kombination mit der Inflammationsforschung bleibt es aber beim probatorischen Vorgehen.

Große Bedeutung in der Forschung hat inzwischen die Zielvariable Lebensqualität erlangt. Zwischen der zahnärztlichen Behandlung und Versorgung und der erreichbaren mundbezogenen Lebensqualität bestehen deutliche Zusammenhänge. Die Evaluation der Lebensqualität entspricht mehr dem eigentlichen Ziel, das der Patient von unseren Maßnahmen erwartet (John et al 2005). Zahnmedizinische Versorgung ist eben mehr als nur der Erhalt der Kaufähigkeit. Gerade in diesem Zusammenhang ist eine drängende Frage, warum bei einem hohen normativen Bedarf von über 80% nur 13 % der untersuchten Probanden in einer bevölkerungsrepräsentativen Studie das subjektive Gefühl haben, dass eine zahnärztliche Versorgung notwendig sein könnte (Walter et al 2001, PH2 Sachsen). Versorgungsforschung schließt auch die Beschäftigung mit dem Qualitätsmanagement in der täglichen Praxis ein, um die Effektivität zahnärztlicher Prävention und Therapie verbessern zu helfen. Interne und externe Benchmarkingprojekte mit der Vergleichsmöglichkeit zu bevölkerungsbasierten Daten schaffen eine neue Basis für die Versorgungsforschung.

Versorgungsforschung hat viele Facetten. Allerdings benötigt diese Art der Forschung große Zahlen an Probanden und Mitstreitern. Die großen Zahlen werden auf Dauer jedoch nur dann möglich sein, wenn auch Strategien einbezogen werden können, die die Daten aus der täglichen Praxis in anonymisierter, nicht zurück verfolgbarer Form nutzen können. Wir Zahnärzte sind aufgefordert, für derartige Projekte zusammenzustehen, um die Versorgungsrealität abbilden zu können und mit daraus geborenen Prognosen auf bevölkerungsbasierter Ebene realistische Aussagen zu treffen, die uns von öffentlicher Seite nicht zur Verfügung stehen.

Prof. Dr.  Reiner Biffar, Uni Greifswald